Adhd

Sammanfattning

Individer som söker vård för svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser kan ha problem i varierande grad, från vanliga, vardagliga utmaningar till mycket svåra funktionsnedsättningar. Behovet av stöd skiljer sig mellan individer och kan förändras för samma individ över tid. Det betyder att vården behöver identifiera vilka som behöver vård och på vilken vårdnivå, och vilka som kan klara sig utan insatser från vården. 

Individens vård bör organiseras så att de insatser som görs inte är mer omfattande än vad som krävs för att möta behoven. Vården kan ges på primärvårds- och specialistnivå. Individer med störst behov bör prioriteras för de mest specialiserade insatserna. 

Insatsen påverkar vilka som prioriteras för en diagnostisk utredning, men är inte ett diagnostiskt stöd. För stöd avseende den diagnostiska processen, se diagnostisk utredning. 

Prioritering utifrån funktion

Symtombilden och graden av funktionspåverkan styr behovet av insatser och vilken vårdnivå som bäst möter behoven. Med gemensamma kriterier för att bedöma funktionsförmåga i primärvård och specialistvård ökar förutsättningarna för jämlik vård nationellt. 

För individer med pågående behandling som remitteras från barn- och ungdomspsykiatrin bör man som regel upprätthålla behandlingen och utvärdera behovet av insatser när individen fullföljt gymnasiet och tagit de första stegen ut i vuxenlivet.

Genomförande

Att bedöma symtom, funktion och behov i ett tidigt skede är centralt för att 

• avgöra vårdnivå
• välja och anpassa insatser
• utgöra baslinje för utvärdering av insatser
• förhindra över- och underdiagnostik.

Bedömning och fortsatta insatser

Tillämpa principer för stegvis vård och gör en bedömning av om behoven kan mötas genom

• egenvård
• insatser på primärvårdsnivå
• insatser på specialistnivå.

Väg in behovet av skyndsamhet för insatser. 

Material

Om prioriteringar inom vård och omsorg, Linköpings universitet

Hälso- och sjukvårdslag (2017:30), Sveriges riksdag

Tesatar

tjosan

Testar

Testar

Sammanfattning

En initial psykiatrisk kartläggning görs genom ett öppet samtal med barn och vårdnadshavare, psykiatrisk anamnes och . Användning av strukturerade bedömningsinstrument och suicidriskbedömning är del i kartläggningen.

En effektiv kartläggning är bara så omfattande som krävs för att ringa in problem och styrkor att arbeta vidare med.

Genomförande

Initial bedömning av psykiatriska symptom ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykisk ohälsa och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination -- till exempel egen sårbarhet (genetisk och erfarenhetsbaserad), somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer, skadligt substansbruk och skolsituation. Problem inom ett område kan ge negativa följdverkningar på andra områden, men flera problem kan också uppstå samtidigt oberoende av varandra.

Ett öppet samtal med utgångspunkt i individens berättelse och önskemål

test test test h5

test eegd h6

Initial kartläggning görs genom samtal med barnet/ungdomen och med närstående, vanligen föräldrar eller annan vårdnadshavare.

I samtal med barn i synnerhet är det viktigt att vara öppen med hur samtalet kommer att gå till och vad det kan leda till så att barnet vet vad hen kan förvänta sig. Tala om hur mycket tid ni har för samtalet så att det viktigaste hinns med.

Utgångspunkten i kartläggningen bör vara det som barnet och vårdnadshavare önskar hjälp med.

För att göra samtalet mindre laddat för barnet kan det vara bra att växla mellan mer övergripande och neutrala frågor och detaljfrågor om problemområden.

Det finns ämnen som kan vara svåra att ta upp spontant, till exempel missbruk eller våld i familjen, övergrepp eller självskadebeteende – att ställa frågor kring dessa ämnen rutinmässigt och explicit är generellt det bästa tillvägagångssättet.

För att hämta information från tidigare eller pågående kontakter behöver medgivande inhämtas från vårdnadshavare och barn (beroende på ålder och mognad).

Psykiatrisk anamnes

Inled kartläggningen med en psykiatrisk anamnes som börjar med ett öppet samtal om det som individen söker hjälp för. Se utvidgat psykiatriskt anamnesstöd i rutan nedan.

Sökorsak

test test test h6

• Symtom och problem (enligt vårdnadshavare//barnet/inremitterande).

Påverkan

• Hur och när problemet/symtomen märks
• Konsekvenser för individen och personer i dess närhet (familj, sysselsättning, fritid)

Historia och förlopp

• Debut
• Varaktighet
• Förlopp, utlösande faktorer/händelser
• Tidigare episoder/svårigheter. Eventuell utvecklingsavvikelse.
• Behandlingskontakter (pågående/avslutade)

Önskemål

• Önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
• Önskemål om typ av hjälp

Livssituation

• Familj och relationer
• Sysselsättning
• Hälsovanor (stress, sömn, fysisk aktivitet, skadligt substansbruk)
• Omvälvande livshändelser

Standardiserade instrument

Generellt är standardiserade instrument förenade med brister i specificitet och sensitivitet (falska positiva respektive falska negativa testresultat). Däremot minskar de risken för att information missas och bör användas som underlag i den anamnetiska intervjun. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal.

Exempel på instrument är den strukturerade intervjumallen MINI-KID och frågeformuläret SDQ.

Somatisk undersökning och medicinska test

Undersök eller ta del av information från annan vårdkontakt för att ta ställning till om den psykiatriska problematiken beror på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd. 

• Somatisk status: allmäntillstånd, hjärta och lungor, puls och blodtryck. Allmän neurologisk status.
• Blodstatus, Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos.

Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.

• Överväg drogscreening

Vad som ska ingå i den kan justeras beroende på vad som kommer fram i den psykiatriska anamnesen och i observation.

Suicidriskbedömning

Individen kan på grund av omständigheterna bedömas vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och genomför vid behov en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor för att värdera suicidrisk:

• Har du tänkt på att göra dig själv illa någon gång?
• Har du någon gång tänkt att det var bättre om du inte fanns?
• Har du tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
• Har du tänkt ut ett sätt för att döda dig själv?
• Har du någon gång försökt att döda dig själv?

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska hen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där barnet motsätter sig vård och vårdnadshavares förutsättningar att skapa en skyddande miljö bedöms som otillräcklig ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Uppföljning

Värdera anamnes och kartläggning och ta ställning till primär frågeställning. Återföring ska göras till barnet/ungdomen, närstående och den som eventuellt har remitterat.

Insatser vid lindriga symtom eller i avvaktan på inledande utredning för utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse

Vid lindriga svårigheter kan kartläggningen i sig och information och råd som ökar förståelse för symtom och svårigheter bidra till ökade möjligheter att främja funktionen i vardagen, lugna oroliga föräldrar och ge tillit till den egna förmågan att hjälpa sitt barn.

Även för barnet eller ungdomen kan hjälpen bestå av att få veta att det man känner och upplever är normala reaktioner.

Information och råd kan vid behov också ges till skolan. Där finns kunskap om stöd och anpassning för barn med tex koncentrationssvårigheter för att de ska klara målen i skolan som kan underlätta för barnet oavsett om orsaken är adhd eller något annat.

Även vid mer uttalade problem kan information och råd ge ökad hanterbarhet i väntan på utrednings- eller behandlingsinsatser. Ofta krävs då även riktad information om tillståndet, orsaker och prognos och vad i miljön som kan påverka. Läs mer om insatser som kan ges vid lindriga tecken på adhd och/eller i väntan på utredning (0-1a).

Insatser vid lindriga till medelsvåra symtom eller i avvaktan på diagnostisk utredning för adhd

Om information och råd är otillräckligt och barnets och familjens problem kvarstår eller förvärras och barnet uppvisat ihållande svårigheter med koncentration, och/eller motorisk rastlöshet och impulsivitet i hem, skola och fritid bör utredning med inriktning mot utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse påbörjas.

Kompletterande anamnes

Utredningen bygger vidare på den initiala psykiatrisk kartläggning (länk) med fördjupad anamnes kring följande områden för att ringa in tecken på utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse, inklusive adhd:

Utvecklingsavvikelser

• Graviditet/Förlossning.
• Uppfödning, (amning, matvanor som barn) följt tillväxtkurvor
• Utveckling (motorisk, språklig, kognitiv, social, emotionell utveckling)

Hälsa

• Sömn och kost
• Hälso- och sjukdomshistoria
• Psykiatrisk sjukhistoria, inklusive suicidförsök
• Läkemedel, läkemedelshistoria
• Syn- och hörselundersökning

Socialt

• Familj
• Skola
• Kamratrelationer, aktuella och tidigare
• Fritidsaktiviteter

Ärftlighet

• Psykiatriska problem eller ADHD i släkten som kan tyda på genetisk sårbarhet eller en extra belastning/riskfaktor

Aktuellt

• Nytillkomna händelser som påverkar barnet och familjen, vid behov fördjupning kring den aktuella livssituationen

Tillståndsspecifika instrument

Tillståndsspecifika screeningformulär till föräldrar, skola och ungdom kan ge kompletterande information om förekomst och grad av symtom.

Se rekommenderade instrument med inriktning på utvecklingsrelaterade avvikelser (inklusive adhd) och samsjuklighet i rutan nedan.

Fortsatt handläggning

Om den initiala utredningen visar att hållpunkter för utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse saknas ska utredningen avslutas. Sammanfattning av utredningen dokumenteras i journalen och återförs (länk återföring till patient/närstående och ev remitterande)

Barn som fortsatt har svårigheter kännetecknande för subklinisk adhd bör erbjudas behandlingsinsatser med inriktning på psykoedukation och föräldrastöd (0-1a).

Om hållpunkter för utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse föreligger och symtom på adhd funnits genom utvecklingen ska diagnostisk utredning med inriktning på adhd påbörjas. Ovanstående behandlingsinsatser bör också erbjudas i väntan på diagnostisk utredning.

Ta ställning till om andra tillstånd bör omhändertas innan utredning fullföljs:

• pågående skadligt substansbruk (länk beroende-VIP)
• sviter av allvarliga traumatiska händelser (länk VIP ångest-dep)
• genomgripande psykosocial svikt (länk socialtjänstens insats)

Lotsning och samverkan

Vid tecken på ohälsa och svårigheter som ligger utanför den egna verksamhetens uppdrag, till exempel problem som är isolerade till skolan, oro för att barnet eller ungdomen far illa eller kroppslig sjukdom, tillämpas rutiner för att lotsa vidare eller genomföra synkroniserade insatser med angränsande verksamheter såsom elevhälsa, socialtjänst, BUMM.

En eventuell remiss ska innehålla de uppgifter som framkommit i anamnesen och en tydlig frågeställning eller preliminär diagnos. Barn/vårdnadshavare ska tillfrågas om hen accepterar besök/vård på annat sjukhus, informeras om att remiss skrivs och att journalen kommer att överföras dit.

Sammanfattning

Förekomsten av adhd hos vuxna personer med beroendediagnos är betydligt högre än i normalbefolkningen (20–30 %). Beroendeproblematik ökar angelägenhetsgraden för utredning och påverkar även upplägg och omfattning av utredningen. 

Beroendeproblematik ställer större krav vid utredning och behandling av adhd och på många håll har praxis varit att villkora adhd-vård med drogfrihet. Det finns inte något sådant krav på drogfrihet och individer med misstänkt adhd och skadligt bruk eller beroende bör tvärtom prioriteras för utredning och behandling av adhd, parallellt med insatser riktade mot beroendeproblematiken. Att kartlägga det skadliga bruket eller beroendet är därför av största vikt i samband med en neuropsykiatrisk utredning. Det är eftersträvansvärt att undvika akuta effekter av bruket eftersom det gör diagnostiken säkrare, men det får aldrig utestänga individer från avgörande insatser.

Genomförande

Adhd och samtidigt skadligt bruk eller beroende är ett riskfyllt tillstånd och fördröjda insatser ökar riskerna ytterligare. För att utreda och diagnostisera adhd vid samtidigt pågående skadligt bruk eller beroende behöver man göra en individuell bedömning av förutsättningarna och anpassa tillvägagångssättet utifrån individens behov. 

Initial kartläggning och Diagnostisk utredning utgör grunden för diagnostiken. Den initiala kartläggningen identifierar behovet av diagnostisk utredning och vilka insatser som bör ges parallellt. Diagnostiken grundar sig på en klinisk bedömning som noggrant kartlägger aktuella och tidigare symtom, individens funktionsförmåga kognitivt och praktiskt i vardagen, den sociala situationen, kroppslig hälsa och tidigare eller aktuella symtom på psykiska besvär.

Anpassa utredningen efter individens behov

Individens status i stunden avgör om det går att genomföra olika moment. Vissa delar kan behöva förberedas med närstående, som till exempel inhämtning av information från skola eller barndom. Målsättningen är att skapa så goda förutsättningar som möjligt för en säker diagnostik och samtidigt behöver man ha en tolerans och beredskap för osäkerhet i diagnostiken. 

Individer som har skadligt bruk eller beroende, misstänkt adhd och en komplex livssituation behöver ofta stöd för att genomföra utredningsprocessen på ett bra sätt. Samverkan med andra vårdgivare, kommunal verksamhet eller närstående är då nödvändig för att genomföra utredningen. Insatser riktade mot beroendeproblematiken ges parallellt. 

Vid behov kan utredningen kompletteras med riktade undersökningar och testning. Ibland behöver man först prioritera insatser för beroendeproblematiken innan man fullföljer utredningen och inleder behandling. 

Bedömning och fortsatta insatser

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till:

• debutålder, varaktighet, art och grad av adhd-symtom och om det finns en kliniskt signifikant funktionsnedsättning inom olika områden
• om symtomen motsvarar diagnoskriterier för adhd inkluderande att symtomen inte enbart förekommer till följd av substansbruksyndrom
• eventuell annan tilläggsproblematik/samtidigt psykiatriskt tillstånd
• behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Det kan vara svårt att fullt ut ta ställning till vad som orsakar aktuell funktionsnedsättning innan man sett effekterna av behandling och stöd. Att följa upp funktionsförmågan över tid kan vara nödvändigt för att öka förståelsen för individens svårigheter och anpassa insatser. 

Vid osäkerhet i bedömningen bör individen erbjudas planerad uppföljning för förnyad klinisk bedömning. Behandlingsutfall kan ge information som blir vägledande i diagnostiskt oklara fall. Vid otillräcklig effekt av behandling bör man alltid ta ställning till om diagnosen är rätt och/eller om det finns annan samtidig problematik eller kognitiva svårigheter som missats.

Material

ANDTS – riskbruk, missbruk och beroende, Socialstyrelsen

Vård- och insatsprogrammet för missbruk och beroende 

Om bedömningsinstrument vid skadligt bruk och beroende, Kunskapsguiden